EXAMEN DEL TÓRAX:
Básicamente
consiste en:-Inspección-Palpación-Percusión-Auscultación
Técnica:
Paciente
sentado o de pie, cómodo, en posición natural, con torso desnudo.
Presenta
grandes variaciones entre los individuos. Es asimétrico. A simple vista solo
pueden visualizarse los últimos espacios intercostales (no visibles en obesidad).
Deformaciones bilaterales:
1) Tórax
Paralítico:(hábito tísico o en espiración permanente): puede ser congénito o
adquirido (ej.: tuberculosis crónica avanzada).
2) Tórax
enfisematoso:(en tonel o en inspiración permanente): es característico del enfisema pulmonar obstructivo o broncógeno.
3) Tórax cifoscoliótico:
La cifoscoliosis puede ser constitucional (cifosis es la curvatura de la
columna vertebral de convexidad posterior y escoliosis es la incurvación
lateral de la columna) o sintomática (ej.: raquitismo, mal de Pott,
osteomalacia).
1)
Abovedamiento: puede ser causado por la presencia de líquido o gas en la pleura y más rara vez por tumores o distensión pulmonar
supletoria.
2)
Retracción:
Es
característico de TBC pulmonar crónica, esclerosis pulmonar, atelectasia
pulmonar total, sínfisis pleural y paquipleuritis, actinomicosis y cáncer.
Piel: puedo
observar la coloración, presencia de fístulas y cicatrices y lesiones primarias.
1) Atrofias:
en ciertos procesos crónicos pulmonares se observa la atrofia del TCS.
2)
Circulación Venosa Colateral:
Cuando el retorno de sangre al corazón derecho está obstaculizado por algún
proceso intratorácico, las venas pulmonares superficiales (que en sujetos
sanos, son apenas visibles) se vuelven tortuosas y dilatadas.
3) Edema:
índica generalmente la existencia de un proceso supurativo dentro de la cavidad
torácica (generalmente empiema).
-Ginecomastia:
raramente por afectaciones pulmonares se observa un aumento en el tamaño de la mama en un hombre.
-Alteraciones
del tipo respiratorio:
1)
Exageración: en la mujer, el tipo respiratorio costal superior se exagera
cuando la movilidad del diafragma está
disminuida o suprimida (aumento de P intra
abdominal, parálisis diafragmática). La exageración del tipo abdominal en el hombre ocurre principalmente en afecciones
dolorosas de órganos torácicos, como en pleuresías, fracturas costales y
neuralgia intercostal.
-Alteraciones
de la frecuencia:
1) Respiración
acelerada (taquipnea):
Es uno de
los principales signos de disnea. Se produce en diversos procesos del aparato
respiratorio, en insuficiencia cardíaca, fiebre, anemia, algunas intoxicaciones
exógenas y afecciones del SN (encefalitis, HTcraneal e histeria).
2)
Respiración lenta (bradipnea):
Puede
ocurrir en estados de colapso, coma urémico
y diabético, HT endocraneal y en la agonía.
-Alteraciones
en la amplitud:
1)
Respiración superficial: disminuye la
amplitud. En general se acompaña de taquipnea y se presenta en procesos
dolorosos torácicos.
2)
Respiración profunda:
Aumenta la amplitud. En general se acompaña de bradipnea. La respiración
profunda más típica se conoce como Respiración de Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pausa, a la
que sucede una espiración breve y quejumbrosa). Esta respiración es
típica en estados de Acidosis (principalmente en coma diabético).
-Retracciones
torácicas inspiratorias. Tiraje: Cuando
existe un obstáculo que se opone a la penetración de aire y por lo tanto el
pulmón no puede expandirse libremente, se produce una depresión de partes
blandas (hueco epigástrico, espacios intercostales, fosa supra esternal y fosas
supra e infraclaviculares) durante la inspiración, por efecto de la presión atmosférica
ejercida sobre la superficie externa del tórax.
1) Bilaterales:
si el obstáculo asienta por encima de la bifurcación traqueal (crupdiftérico,
tumores de laringe, compresiones de la tráquea, cuerpos extraños, etc.), la
retracción inspiratoria será bilateral. A este fenómeno se lo denomina tiraje. Las
retracciones bilaterales también pueden ocurrir en las estenosis generalizadas de pequeños bronquios y en lesiones difusas del
parénquima pulmonar (asma bronquial, bronquitis capilar, bronconeumonía,
TBC miliar).
2)
Unilaterales: se producen cuando existe una
estenosis en el bronquio principal del pulmón correspondiente (puede ser
producida por tumores, cuerpos extraños, exudados bronquiales, etc.).
3) Localizadas:
consecuencia de causas puramente locales como la obliteración de los pequeños bronquios o las condensaciones
pulmonares.
Técnica general:
Paciente
preferentemente sentado o de pie, tórax descubierto, musculatura relajada y manos del examinador a adecuada temperatura.
-Atrofia
de la piel y tejido celular subcutáneo: Se puede ver precozmente en procesos
pulmonares. Se evalúa tomando entre el pulgar y el índice un pliegue de la piel
en regiones simétricas.
-Edema: Se encuentra generalmente en caso de compresión
de gruesos troncos venosos.
-Enfisema
subcutáneo: La palpación suave con el
pulpejo de los dedos da una sensación de crepitación como si se
rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables llenos de aire. El enfisema subcutáneo indica la presencia de
gas en el TCS y se observa en caso de neumotórax, enfisema mediastínico
espontáneo (Síndrome de Hamman) o en el enfisema secundario a
traumatismos, perforaciones de la tráquea, bronquios y esófago
-Ganglios:
Las tumefacciones ganglionares, especialmente supraclaviculares y axilares, pueden encontrarse en linfomas y también en la
evolución del carcinoma broncopulmonar. En otras neoplasias viscerales,
especialmente en el carcinoma gástrico, suele encontrarse un ganglio único,
duro e indoloro, y a veces un grupo
ganglionar situado en la región supraclavicular izquierda, detrás de un ángulo
formado por la clavícula y el haz clavicular del esternocleidomastoideo
(ganglio de Troisier). En el carcinoma de mama puede ocurrir lo mismo, en
la región axilar.
-Contracturas
y atrofias musculare: Se palpan con el pulpejo de los dedos las masas
musculares y se evalúa la resistencia
opuesta al dedo. Son acentuadas en casos de inflamación aguda. En las
pleuresías puede observarse el signo de Ramona, que consiste en la contractura de
los músculos de los canales vertebrales. En tumores malignos, las contracturas son muy acentuadas y a veces extensas.
Después de un período prolongado de contractura, suceden la hipotonía y la
atrofia.
-Alteraciones
de la expansión torácica:
1)
Bilaterales: el aumento se produce e casos
en que el tipo respiratorio se haga puramente costal por causa de
procesos abdominales que dificultan los movimientos del diafragma. La causa más
frecuente de disminución bilateral es el
enfisema pulmonar (también puede observarse en las lesiones pleuropulmonares como
esclerodermia y en procesos dolorosos torácicos).
2) Unilaterales:
la disminución de la expansión de un lado del tórax se observa en lesiones
pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas extendidas (TBC, esclerosis
pulmonar, tumores, neumonías, atelectasia pulmonar y colecciones líquidas o
gaseosas de la pleura).
3) Localizadas:
la disminución de la expansión torácica, limitada a una región del tórax, se produce en procesos pleuropulmonares
localizados. Los derrames no muy abundantes que ocupan la parte declive
de la cavidad pleural, reducen la expansión de la parte baja del tórax.
La
técnica se realiza aplicando la mano sobre el tórax mientras el paciente
pronuncia en voz alta “treinta y tres” para obtener variaciones de gran
amplitud. La palpación se efectúa colocando suavemente la palma de la mano sin presionar,
explorando de arriba hacia abajo, las superficies posterior, anterior y lateral
sucesivamente y comparando las regiones simétricas.
-Vibraciones
normales:
La intensidad de las vibraciones vocales está en relación directa con la
intensidad y en relación inversa con la tonalidad de la
voz. Las vibraciones son ligeramente más
fuertes en el lado derecho, debido al mayor calibre del bronquio derecha
(se manifiesta más en el vértice).
PERCUSIÓN:
Aquí se
aprecian las variaciones de sonoridad dependientes del estado físico del
contenido torácico. Permite además, determinar la posición de los contornos de los
órganos y fijar los límites entre las posiciones normales y las alteradas.
El paciente puede estar sentado, de pie o acostado, en actitud cómoda. El tórax debe estar descubierto
y la musculatura en la mayor relajación posible, Metódicamente, la percusión se
realiza de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, siguiendo
por la anterior y terminando por las laterales.
En la parte anterior del tórax el máximo de
sonoridad se encuentra en el primero y el segundo espacio, debido a la anchura
de éstos y a la delgadez relativa de los músculos torácicos de esta región. En
la mujer, la presencia de la glándula
mamaria, a partir del segundo espacio hacia abajo, el sonido es menos intenso y
de tonalidad más elevada. En el lado derecho, desde el cuarto espacio
intercostal, por la presencia del hígado,
el sonido se hace menos claro, submate, hasta llegar a ser completamente mate en
el sitio en el que el hígado está en contacto con la pared torácica, sin interposición del pulmón (matidez absoluta).En el lado
izquierdo, por la presencia del corazón, el sonido es menos claro desde la
tercera costilla y se hace completamente mate en la región descubierta del corazón. En la proximidad a la cámara gaseosa
gástrica, se produce un sonido timpanito (espacio semilunar de Traube).
Las
clavículas dan sonido menos claro, sobre todo en su porción externa. En manubrio y cuerpo del esternón se observa un
sonido claro mientras que en el apéndice un sonido mate por la contigüidad del hígado.
En la parte posterior, la sonoridad en general es menor que en la parte
anterior. En las regiones supra escapular y escapular la sonoridad es menos intenso
debido al grosor de las masas musculares. La sonoridad es algo mayor en la región
escapulovertebral. Las regiones infra escapulares dan un sonido claro e intenso hasta el undécimo espacio. En las partes
laterales, el sonido es generalmente es más intenso que en la parte posterior. La
columna vertebral es sonora desde la séptima vértebra cervical hasta la
undécima vértebra dorsal, por arriba y debajo de estos límites, la percusión
produce un sonido mate. Las personas con
tórax rígido dan un sonido de percusión menos intenso y de tono más alto
que aquellas con paredes elásticas. La rigidez de la pared torácica hace que la penetración de golpe de percusión sea menor.
E la escoliosis, la porción correspondiente a la convexidad da un sonido de percusión menos intenso y de tono más elevado (submatidez).El
grosor de las partes blandas también influye en la sonoridad. El tórax infantil
da un sonido de percusión intenso y resonante por la gran capacidad
vibratoria de sus paredes. Por último, el sonido presenta variaciones en las
diferentes fases respiratorias: en la
inspiración profunda el sonido es menos intenso y más agudo que en la espiración
forzada.
El sonido mate se obtiene cuando el pulmón subyacente se trasforma en un
medio denso y
privado de aire y cuando se interpone entre el pulmón y la pared del tórax un
medio líquido o sólido. El sonido submate
se produce toda vez que existe una porción anormalmente exagerada de
elemento sólido o líquido en relación con el contenido aéreo del pulmón, es decir, siempre que la densidad del
parénquima aumente son que llegue a estar completamente privado de aire.
C) Timpanismo.
Se presenta en neumotórax, cavidades pulmonares y relajación del parénquima
pulmonar.
Se
realiza con el estetoscopio biauricular (auscultación mediata), en un ambiente
silencioso, con el enfermo totalmente relajado, respirando tranquilo.
Es
producida por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía
aérea alta. Audible en la inspiración y en la espiración, separadas ambas fases
por una leve pausa. Es fácil de
reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del
cuello. También se lo percibe en el dorso de la columna cervical. Normalmente
no se ausculta sobre los pulmones.
Representa
la superposición del murmullo vesicular y la respiración laringotraqueal. Se lo
ausculta en la región infra escapular derecha, sobre el manubrio esternal y las
articulaciones esterno claviculares y en la región interescapular, en especial
del lado derecho.
Alteraciones
cuantitativas del murmullo vesicular.
1)
Aumento: se da por ejemplo en caso de hiperventilación (ejercicio, acidosis
metabólica – respiración de Kussamaul).
2)
Disminución o Abolición: puede deberse a
alteraciones en la producción (si la entrada de aire en los alvéolos se
encuentra disminuida), como pasa por ejemplo en el enfisema pulmonar o en la
atelectasia por obstrucción de la luz bronquial. También puede deberse a
alteraciones en la transmisión, como pasa en la obesidad (por interposición del
canalículo adiposo) y los grandes derrames o el neumotórax.
- Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos
respiratorios.
1) Soplos
o respiración laringotraqueal:
En determinadas circunstancia puede percibirse sobre en parénquima pulmonar. Para que
esto suceda deben desaciertas condiciones (la condensación debe alcanzar la
superficie pulmonar, debe tener cierto volumen y la vía aérea debe estar
permeable) que faciliten la conducción del ruido originado en el interior de
los tubos aéreos. El ejemplo característico es la neumonía en la cual la
ocupación alveolar por secreciones torna al
tejido más compacto y por lo tanto más apto para transmitir al sonido.
2) Soplo pleural: originado por el pulmón colapsado debido a un
derrame pleural.
3) Soplo
cavernoso o cavitario y anfórico
- Ruidos
Agregados.
No se
auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las
diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.
1)
Sibilancias y roncus: son sonidos musicales
continuos, asociados con obstrucción bronquial en deferentes niveles por
secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa.
Son característicos del asma y bronquitis crónica. Los de tono más alto indican
mayor obstrucción. Se auscultan
predominantemente en espiración pero pueden oírse en ambas fases respiratorias.
Las vigilancias polifónicas son típicas del asma bronquial. La sibilancia monofónica
puede indicar obstrucción parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño. Los de tonalidad más baja o grave se denominan
roncus.
2)
Estertores: son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones
en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. Los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones
(típicos de bronquitis) se conocen como estertores húmedos. Éstos, se auscultan
en ambas fases y se modifican o movilizan con la tos. Los estertores originados
en los alvéolos, que se auscultan como una lluvia de finas capitaciones
homogéneas al final de la inspiración se denominan estertores crepitantes y no se modifican con la tos. Son característicos de la
neumonía en etapa inicial y en etapa de resolución,
insuficiencia cardíaca y patología intersticial.
En
condiciones normales la voz se ausculta sin que puedan ser distinguidas las vocales, las consonantes ni la articulación de
la palabra.
Se
produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde
la laringe hasta la pared del tórax. Se comprueba en atelectasias, enfisema
pulmonar, neumotórax y derrames pleurales. También una pared torácica muy
gruesa (obesidad) puede disminuir la auscultación de la voz
Variaciones patológicas
.1)
Broncofonía: aumenta la resonancia de la
voz, sin mayor nitidez.
2) Pectoriloquia:
la voz se oye clara y fuerte y se percibe la articulación de apalabra.
3)
Pectoriloquia áfona: la voz se oye clara y fuerte pero cuando el paciente dice
“treinta y tres” con vos cuchichiada (en condiciones normales el fenómeno ocurre
auscultando sobre las vértebras cervicales inferiores).
4)
Egofonía: la voz tiene un carácter tembloroso.
tomado de: inciclopedia medica,
slideshare,dr. liriano y mediline plus
En el corazón: Los focos mitrales se escucharon mejor,
posee ruidos normales, y no presenta anomalía.
tomado de: inciclopedia medica,
slideshare,dr. liriano y mediline plus
Examen
del tórax:
Paciente masculino A. V. de 12 años de
edad, que viene al Hospital Dr. Arturo Grullón por presentar antecedentes quirúrgicos
de extirpación del testículo izquierdo.
El tórax: Se observa simétrico, sin anomalía en la
piel y órganos blando, en la auscultación, presenta una inspiración normal de ambos
pulmones, y en la espiración se observo normal.
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